Délai de carence
Le délai de carence est une période prévue dans votre contrat d'assurance, après la signature, pendant laquelle la garantie ne paie pas encore.
Définition et explication
Le délai de carence est une période fixée par le contrat. Elle commence après la souscription. Pendant ce temps, l’assureur ou la mutuelle refuse d’intervenir, même si vous payez déjà vos primes ou vos cotisations.
Ce délai est aussi appelé délai d’attente. Il vise à éviter qu’une personne s’assure seulement quand le risque est déjà là.
La loi du 4 avril 2014 relative aux assurances encadre le contrat d’assurance en Belgique. La durée de ce délai dépend des conditions générales et particulières de votre contrat.
Une règle protège toutefois certains assurés. Selon l’article 210, § 2 de cette loi, la poursuite individuelle d’un contrat d’assurance maladie lié à l’activité professionnelle a lieu sans imposer un nouveau délai d’attente. Cette règle vise par exemple le travailleur qui quitte son entreprise. Elle s’applique sans préjudice de l’article 203, § 1er de la même loi.
Le délai de carence ne se confond pas avec un constat de carence ni avec un délai de grâce. Il s’agit ici d’une clause du contrat d’assurance, qui retarde le début de la garantie.
Pour les assurances complémentaires des mutualités et pour l’assurance obligatoire soins de santé, les règles propres à ces régimes doivent être vérifiées séparément. Un avocat peut les examiner sur votre dossier.
Quand le délai de carence vous est-il opposé ?
On vous oppose ce délai quand vous déclarez un sinistre ou une incapacité peu après la souscription. L’assureur ou la mutuelle répond alors que le délai n’est pas écoulé et qu’il n’intervient pas.
- Vérifiez la clause dans les conditions générales et particulières de votre contrat.
- Repérez la date de départ du délai et sa durée, qui dépendent du contrat.
- Vérifiez le risque visé. Le délai ne s’applique pas forcément à tous les risques couverts.
- Examinez votre situation. Si vous poursuivez individuellement un contrat d’assurance maladie lié à votre activité professionnelle, l’article 210, § 2 de la loi du 4 avril 2014 interdit un nouveau délai d’attente.
Si la clause vous paraît floue ou mal appliquée, demandez la position de l’assureur par écrit. Vous pouvez ensuite consulter un avocat. Vous pouvez aussi envoyer une réponse structurée à une mise en demeure si l’assureur vous écrit en ce sens.
Cas pratique : un refus pendant le délai de carence
Nadia N. habite à Namur. Elle souscrit une assurance hospitalisation. Peu après, elle est hospitalisée. L’assureur refuse d’intervenir et invoque un délai de carence non écoulé.
Nadia relit ses conditions générales. Elle cherche la clause, sa durée et la date de départ du délai. Elle constate que la clause existe et que la date d’hospitalisation tombe dans la période. Elle demande alors une confirmation écrite du refus et de ses motifs.
Elle vérifie aussi si son contrat est la poursuite individuelle d’une assurance liée à son ancien emploi. Si c’était le cas, l’article 210, § 2 de la loi du 4 avril 2014 interdirait un nouveau délai d’attente. Dans le doute, un avocat examinera son dossier.
À retenir
Madame, Monsieur,
Vous refusez d’intervenir pour le sinistre déclaré le [date], en invoquant un délai de carence.
Je vous prie de m’indiquer par écrit la clause précise de mon contrat, sa durée, sa date de départ et le risque qu’elle vise.
Je vous demande aussi de confirmer si ce contrat est la poursuite individuelle d’un contrat d’assurance maladie lié à une activité professionnelle.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
Nadia N.
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Questions fréquentes
C'est une période prévue au contrat, après la souscription, pendant laquelle la garantie n'intervient pas encore. Sa durée et les risques visés dépendent de votre contrat.
La durée dépend de vos conditions générales. Lisez la clause de votre contrat.
Oui, si le contrat contient une clause claire qui prévoit ce délai et si votre cas y entre. Vérifiez la clause, sa date de départ et le risque visé. Un avocat peut l'apprécier sur votre dossier.
Non. Selon l'article 210, § 2 de la loi du 4 avril 2014, la poursuite individuelle du contrat d'assurance maladie lié à l'activité professionnelle a lieu sans imposer un nouveau délai d'attente. Cette règle s'applique sans préjudice de l'article 203, § 1er.
Non. Le délai de carence retarde le début de la garantie. Le <a href="https://juriup.be/terme-juridique/delai-de-grace">délai de grâce</a> est un autre mécanisme, lié au paiement tardif. Ne les confondez pas.
Demandez d'abord le refus et ses motifs par écrit. Comparez-les avec la clause du contrat. Si le désaccord persiste, un avocat peut vous conseiller sur la suite, y compris un recours devant le tribunal compétent.
Les assurances complémentaires et l'assurance obligatoire suivent des règles propres, que cette page ne détaille pas. Lisez les statuts ou le règlement de votre mutualité et faites vérifier votre situation par un avocat.
Sources
- Loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, notamment l'article 210, § 2 (renvoi à l'article 203, § 1er) : https://www.ejustice.just.fgov.be/eli/loi/2014/04/04/2014011239/justel
- SPF Économie, présentation de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances : https://economie.fgov.be/fr/legislation/loi-du-4-avril-2014-relative-0